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医院VTE持续质量改进制度

为进一步规范院内静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理，降低院内VTE发生率、致残率及致死率，保障医疗安全，结合本院实际制定本持续质量改进制度，全院所有临床科室、医技科室、行政后勤支撑部门均须严格遵照执行。

一、组织架构与职责划分

建立三级VTE防治管理体系，明确各层级权责，确保全流程管控落地。

1.院级VTE防治领导小组：由分管医疗的副院长任组长，医务部、护理部、质控科、信息科、药学部、设备科负责人及呼吸与危重症医学科、心血管内科、介入血管外科、骨科、妇产科、ICU学科带头人任组员，主要职责为审定VTE防治制度、年度质量改进目标，统筹协调多学科协作，每季度召开专项工作会议，决策重大质量改进事项，落实人、财、物支撑保障。

2.院级VTE质控工作小组：由呼吸与危重症医学科主任任组长，各临床科室质控医师、护理骨干任组员，主要职责为制定VTE质控标准、核查细则，每月开展全院质控抽查，梳理问题并下达整改通知，跟踪整改效果，定期开展培训、宣教、应急演练，负责VTE不良事件的根因分析，每月形成质控简报通报全院。

3.科室级VTE质控员：每个临床科室设置1名医师质控员、1名护士质控员，主要职责为落实本科室VTE评估、预防、处置全流程管控，每周开展科室内部自查，组织科室内部培训，上报本科室VTE不良事件，落实院级下达的整改要求，每月向院级质控小组提交科室VTE防治工作记录。