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医院VTE防控持续改进制度

为进一步落实国家医疗质量安全改进目标要求，规范院内静脉血栓栓塞症（以下简称VTE，包含深静脉血栓形成DVT、肺血栓栓塞症PE）防控工作，降低院内VTE发生率、致残率及死亡率，保障医疗质量安全，依据《静脉血栓栓塞症防治质量控制与评价指南（2023版）》《医疗机构VTE防治中心建设与管理规范》《国家医疗质量安全核心制度》等文件要求，结合本院实际，制定本持续改进制度。

本制度适用于全院各临床科室、医技辅助科室、行政职能部门，覆盖门诊就诊患者、急诊留观患者、住院患者、围手术期患者、孕产妇、肿瘤患者、重症患者等所有高风险人群，全流程规范VTE的风险评估、预防干预、识别处置、质量改进全链条管理。

一、组织架构与岗位职责

建立“医院-科室-岗位”三级VTE防控管理体系，明确各层级职责，确保防控责任落实到人。

1.医院VTE防控管理委员会

由院长任主任，分管医疗、护理的副院长任副主任，成员涵盖医务部、护理部、质量控制科、院感科、药学部、检验科、放射科、超声科、血管外科、呼吸与危重症医学科、骨科、普外科、妇产科、肿瘤科、重症医学科、急诊医学科、信息科的科主任及护士长。委员会核心职责包括：每年至少召开2次专题工作会议，审定年度VTE防控目标、工作计划、考核方案；协调跨科室防控流程衔接，审批VTE防控相关设备、人员、经费配置；每季度听取防控工作汇报，审定质量改进措施；负责重大