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精神科护理病历考核标准

一、考核目的

为规范精神科护理病历书写质量，强化护理人员法律意识、责任意识与专业素养，保障医疗护理安全，维护医患双方合法权益，依据《医疗机构病历管理规定》《护理文书书写基本规范》《精神卫生法》及精神科专科护理特点制定本标准，可直接用于精神科护理病历质量督导、人员考核、等级评审及护理纠纷溯源评判。

二、适用范围

本标准适用于各级各类精神卫生医疗机构、综合医院精神科/心理科所有在职护理人员、规培护士、实习护士书写的住院患者护理病历，包括首次护理记录、日常护理记录、危重症护理记录、特殊治疗护理记录、出院护理记录及各类表单类护理文书。

三、考核分值设置

考核总分为100分，其中基础质量占20分、内容完整性占25分、专科准确性占30分、书写规范性占15分、逻辑关联性占10分。考核结果分为四个等级：≥90分为优秀，80-89分为良好，70-79分为合格，70分为不合格，不合格病历需限期24小时整改后重新复核。

四、具体考核细则

（一）基础质量考核（20分）

1.书写时限符合要求（8分）

（1）首次护理记录需在患者入院后2小时内完成，急危重症患者、冲动伤人/自伤自杀风险极高患者需立即完成记录，每延迟30分钟扣2分，延迟超过2小时本项不得分；

（2）日常护理记录：一级护理患者每日至少记录1次，二级护理患者每3天至少记录1次，三级护理患者每7天至少记录1次，病情变化、调整治