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脾切除手术知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________病案号：__________

科室：__________床号：__________联系地址：________________________________________

过敏史：□无□有（具体药物/食物：________________________）体重：__________kg

术前诊断：________________________________________________________________________

基础疾病史：□无□有（高血压□糖尿病□冠心病□慢性支气管炎/慢阻肺□脑血管病史□其他：________________________）

为保障您的知情选择权，现将您本次拟接受的脾切除手术相关情况充分告知如下，所有告知内容均基于临床医学规范、现有诊疗指南及您的个体病情制定，您及您的授权委托人可就任何疑问随时向主管医师、手术医师提出，我们将为您逐一解答。

【手术实施的必要性及适应症说明】

针对您的术前诊断，本次脾切除手术的适应症符合以下第____项：

1.外伤性脾破裂：您本次因外伤导致脾脏损伤，经影像学评估为Ⅲ级及以上脾破裂（脾实质裂伤深度3cm、累及脾段血管或脾蒂损伤），或保守治疗期间出现进行性出血、血流动力学不稳定，若不及时行脾