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基层全科慢病一体化诊疗方案

一、组织架构与职责分工

（一）核心服务团队组建

以街道社区卫生服务中心、乡镇卫生院为主体，组建以家庭医生为核心的慢病一体化诊疗服务团队，每个团队标准配置为：1名注册全科医师、1名公共卫生医师/注册护士、1-2名乡村医生/社区健康协管员，覆盖辖区1500-2000户常住居民，其中慢病患者不超过600人。针对合并多种并发症的高龄、多病共存患者，每个街道/乡镇配置1名专职健康管理师，参与慢病个案管理。

（二）上下联动协作机制

建立“基层全科-县级专科-市级慢病中心”三级一体化协作网络，每个基层医疗机构对接1所县级二级以上医院的高血压、糖尿病、脑卒中、COPD等慢病专科，明确对接专科医师，要求对接专科医师每周至少1个工作日下沉基层坐诊、带教，每月开展1次慢病病例研讨，每季度开展1次全辖区慢病患者义诊筛查。开通双向转诊绿色通道，基层转出的急危重症慢病患者上级医院优先接诊、优先检查、优先安排住院。

（三）明确职责分工

基层全科团队主要承担：辖区慢病高危人群筛查、确诊患者长期规范化管理、基础诊疗、随访评估、健康教育、双向转诊对接、健康档案动态更新；上级专科主要承担：疑难慢病病例确诊、急危重症救治、治疗方案调整、介入/手术治疗、对基层全科团队的技术指导；市级慢病中心主要承担：区域慢病诊疗质量控制、规范化培训、技术标准制定、人群慢病流行监测。

二、人群筛查与分层分级管理