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疫苗接种知情同意书

一、接种者及监护人基本信息与健康状况自述确认

1.个人基础信息：接种者姓名____性别□男□女出生日期____年____月____日身份证号/身份识别编码____联系电话____常住居住地址____

2.健康信息自述：过敏史：□无□有，具体过敏原及过敏反应情况：____既往疫苗接种史：□既往接种各类疫苗后无异常反应□既往接种疫苗后出现过过敏、高热惊厥、紫癜等异常反应，具体反应情况及处置结果：____基础疾病史：□无□高血压，确诊时间____年，目前血压控制情况□稳定（收缩压160mmHg且舒张压100mmHg）□不稳定□糖尿病，确诊时间____年，目前血糖控制情况□稳定（空腹血糖10mmol/L）□不稳定□心脏疾病，具体类型____，确诊时间____年，目前病情控制情况□稳定□不稳定□肝脏疾病，具体类型____，确诊时间____年，目前病情控制情况□稳定□不稳定□肾脏疾病，具体类型____，确诊时间____年，目前病情控制情况□稳定□不稳定□免疫系统疾病，具体类型（如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、HIV感染、先天免疫缺陷等）____，确诊时间____年，目前治疗及控制情况____□恶性肿瘤，确诊时间____年，目前所处治疗阶段（手术治疗/放化疗/康复随访）____□神经系统疾病，具体类型（癫痫、惊厥、格林-巴利综合征、脱髓鞘疾