口腔癌的病历模板.docx

口腔癌的病历模板

主诉

发现右颊黏膜溃疡伴疼痛6个月，溃疡增大、张口受限1个月。

现病史

患者6个月前无明显诱因出现右颊黏膜溃疡，初始大小约0.3cm×0.4cm，伴轻度刺痛，进食辛辣、热烫食物时疼痛加重，清水漱口后可稍缓解，无发热、局部麻木、牙龈出血、张口受限等不适。自行外用“西瓜霜喷剂”“口腔溃疡贴”治疗2周，溃疡无明显愈合趋势，疼痛未缓解。4个月前溃疡逐渐增大至0.8cm×1.0cm，表面出现黄白色假膜，触碰时疼痛明显，进食硬质食物时易出血，于当地社区医院就诊，诊断为“复发性口腔溃疡”，给予维生素B2、头孢克洛口服、康复新液含漱1周，症状仍无改善，溃疡间断少量出血，疼痛逐渐加重，影响正常