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2026年扩张型心肌病居家随访护理方案

一、方案制定背景与适用范围

扩张型心肌病（DilatedCardiomyopathy,DCM）是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌疾病，2025年《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》数据显示，我国DCM患病率约为19/10万，年发病率为5/10万，确诊后5年生存率仅为50%，其中32%的死亡事件与居家期间病情监测不到位、用药依从性差、生活方式管理不当直接相关。随着居家医疗服务体系的完善，2025年国家卫健委发布的《慢性病居家护理服务规范》明确将DCM纳入重点居家随访管理病种，本方案基于最新循证医学证据及基层护理服务能力制定，适用于经临床确诊、NYHA心功能分级Ⅰ-Ⅲ级、病情稳定且不需要住院干预的18岁以上DCM患者，NYHAⅣ级患者经住院治疗病情稳定后可过渡至本方案管理，急性失代偿期、合并严重心律失常/肝肾功能衰竭的患者需先转院治疗，不适用本方案。

二、随访团队构成与职责划分

（一）核心团队组成

随访团队由心血管专科医师、专科护士、临床药师、康复治疗师、心理治疗师、社区全科医师6类人员构成，所有人员均需通过2025年国家心血管病中心组织的DCM居家护理专项培训并考核合格。

（二）人员职责

1.心血管专科医师：负责患者整体病情评估、治疗方案调整、急危重症识别处置指导，每季度参与1次高危患者随访，每年完成所有管理患者的病情复核