不完全性肠梗阻病历书写规范模板.docxVIP

不完全性肠梗阻病历书写规范模板

一、病案首页填写规范

（一）基本信息栏

1.一般项目

需完整填写姓名、性别、年龄（精确到周岁，新生儿精确到日龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、现住址、联系方式、身份证号、医保类型、医保卡号、紧急联系人姓名及关系、紧急联系人联系方式，各项信息准确率需达100%。其中职业需标注具体工种，如“重型货车驾驶员”“家禽养殖人员”“退休机械加工工人”，不可笼统填写“工人”“农民”；60岁以上患者需额外标注是否存在独居、照护依赖等特殊情况。

2.就诊信息

入院日期需精确到分钟（如2024-05-1214:35），入院途径标注“急诊”“门诊”“外院转入”，外院转入患者需填写转出医院名称及转出时间。入院诊断栏第一诊断为“不完全性肠梗阻（K56.501）”，需明确梗阻部位（如“低位小肠不完全性梗阻”“结肠脾曲不完全性梗阻”）、梗阻分型（如“麻痹性不完全性肠梗阻”“粘连性不完全性肠梗阻”“粪石性不完全性肠梗阻”）；其他合并诊断按严重程度依次排列，如“2型糖尿病”“高血压3级很高危”“腹部术后粘连”。

（二）诊疗信息栏

1.住院过程信息

入院病情标注“急”，若患者合并感染性休克、电解质严重紊乱等并发症则标注“危”。手术操作栏若行保守治疗则填写“非手术治疗”；若行内镜下梗阻解除术、腹腔镜粘连松解术等操作，需填写手术/操作名称、ICD-9-CM-3编码、手术日期、手术