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住院病历质控管理规范

建立三级住院病历质控网络组织架构，明确各级人员职责。全院建立“科室一级质控、病案科二级质控、院级质量管理委员会三级质控”的分层管理体系，各级人员职责明确，责任到人：

1.院级病案质量管理委员会：由分管医疗的副院长担任主任委员，成员包括医务部主任、病案科主任、护理部主任、信息科主任、各临床专业质控中心负责人、临床科室主任代表，主要职责为：贯彻落实国家《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《医疗纠纷预防和处理条例》《病案质量管理控制指标》等法律法规与行业规范，制定本院住院病历质控管理实施细则与考核标准；每季度召开1次全院病案质控工作会议，审议全院病案质量统计数据，研究解决质控工作中的突出问题，制定年度改进目标与措施；组织开展全院病案质量培训、考核与评比工作，推广信息化质控等先进管理方法；对重大病案质量缺陷、因病历问题引发的医疗纠纷进行讨论分析，明确责任，提出处理意见。院级每季度组织1次抽样质控，每次抽查出院病历不低于全院当季出院病历总数的5%，抽查运行病历不低于当季在架病历总数的3%，检查结果全院通报。

2.科室一级质控：临床科室主任为科室病案质量第一责任人，各科室必须固定设置1名主治及以上职称医师担任专职科室质控员，同时设置1名护理质控员负责护理文书质量控制，主要职责为：科室质控员对所有出院病历进行100%出院前审核，合格后方可送病案科归档；每周至少抽