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老年多重慢病社区整合干预指南

一、适用范围与核心定义

本指南适用于社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，以及社区护理团队、家庭签约医生、养老服务照护人员开展老年多重慢病（Multimorbidity,MM）健康管理服务，核心目标为降低老年患者不良事件风险、提高生活质量、优化医疗资源利用。

本指南中，老年多重慢病定义为：年龄≥65岁，同时存在2种及以上慢性非传染性疾病，包含高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、骨性关节炎、慢性肾脏病、骨质疏松、恶性肿瘤稳定期、认知功能障碍、焦虑抑郁等。该定义符合我国2023年《中国老年多重慢病诊疗专家共识》的界定，参考数据显示，我国65~74岁老年人多重慢病患病率为50.8%，75岁及以上老年人患病率高达72.1%，其中同时患有3种及以上疾病的人群占比达到34.2%。

二、社区基线评估规范

（一）初筛评估流程

社区卫生服务机构对辖区内≥65岁常住老年人，每年结合免费健康体检完成1次多重慢病初筛，初筛内容包含：1.基本信息采集：年龄、性别、文化程度、吸烟饮酒史、饮食运动习惯、睡眠状况、家族病史；2.现存疾病确认：通过门诊病历、住院记录、自我报告核对确诊慢性疾病种类；3.功能状态初评：采用工具性日常生活活动能力量表（IADL）评估，得分≤8分提示存在功能受损，需纳入重点管理。初筛结果为≥2种确诊慢病者，进入全面基