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城乡居民慢病均等化服务实践指南

一、服务覆盖标准

1.1服务对象界定

所有持有本地户籍或连续居住6个月以上居住证的城乡居民，经二级及以上医疗机构确诊罹患高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中后遗症、类风湿性关节炎、慢性肾功能衰竭（非透析期）、恶性肿瘤（放化疗/内分泌治疗/靶向治疗期）、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）共9类核心慢病的患者，全部纳入均等化服务范畴，无户籍、医保类型、收入水平限制。

1.2覆盖指标要求

到2025年末，县域内9类核心慢病患者筛查率≥95%，在册管理率≥90%，其中农村地区管理率不低于城市地区3个百分点；流动慢病患者跨区域信息对接率≥85%，避免重复建档、漏管。

1.3服务包统一标准

所有纳入管理的慢病患者统一享受“基础服务包+个性化服务包”，基础服务包为免费项目，由基本公共卫生服务经费列支，具体内容包括：每年4次面对面随访、1次包含血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、心电图、肺功能（COPD患者）的免费体检、季度健康生活方式指导、医保慢病待遇申报代办、用药指导、并发症初筛；个性化服务包根据患者病情分级设置，自付费用比例不超过30%，农村低保、特困、监测户等群体自付部分由医疗救助资金全额承担。

二、慢病筛查与建档规范

2.1全域筛