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介入患者延续护理指南（2026版）

第一章：核心理念与适用范围

延续护理的核心在于确保医疗服务的连续性与协调性，其目标是在患者从医院、康复中心等机构返回家庭或社区后，通过一系列有计划、有组织的专业活动，维持并促进其健康水平，预防并发症与再入院，提升生活质量与自我管理能力。本指南适用于所有因急性疾病、慢性病急性发作、外科手术、康复治疗等需要从专业医疗机构过渡到家庭或社区环境的成年患者。其服务对象不仅包括患者本人，亦涵盖其主要照顾者及家庭支持系统。延续护理的实施主体为经专业培训的延续护理团队，该团队通常由出院协调员、专科护士、社区护士、全科医生、康复治疗师、临床药师及社会工作者等多学科成员构成，通过紧密协作，为患者提供无缝衔接的个性化服务。

延续护理的成功，建立在几个关键原则之上。首先是“以患者及家庭为中心”，所有护理计划的制定与实施，必须充分尊重患者的价值观、偏好及表达的需求，并积极纳入家庭照顾者的参与。其次是“基于循证实践”，所采用的干预措施、评估工具及教育材料，均应有坚实的科学研究证据支持。第三是“跨团队协作与沟通”，确保不同机构、不同专业背景的医护人员之间信息传递准确、及时、完整，避免信息孤岛。第四是“主动性与预防性”，护理重点应从被动应对问题转向主动识别风险、早期干预和健康促进。最后是“可及性与公平性”，努力确保不同地域、不同社会经济背景的患者都能获得必要且适宜的延续护理服务