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术前讨论缺失整改处理办法

一、总则

1.1制定目的

为严格落实《医疗质量安全核心制度要点》《医疗机构手术分级管理办法》及《手术安全核查制度》要求，规范术前讨论管理流程，彻底整治术前讨论缺失、流于形式、内容不规范等突出问题，保障手术患者安全，防范医疗纠纷及医疗事故发生，结合我院实际制定本办法。

1.2适用范围

本办法适用于全院所有开展手术操作的临床科室，涵盖择期手术、急诊手术、日间手术、介入手术、门诊有创操作等所有需行术前讨论的诊疗场景，覆盖所有参与术前讨论的医师、护理人员、麻醉医师及相关医技人员。

1.3基本原则

坚持“预防为主、追责与教育并重、过程管控与结果改进结合”原则，对术前讨论缺失问题实行“零容忍”，做到发现一起、整改一起、追责一起，确保术前讨论制度100%落实到位。

二、术前讨论缺失情形界定

2.1完全缺失情形

符合下列情形之一的，判定为术前讨论完全缺失：

（1）按照《手术分级目录》规定应当开展术前讨论的手术，未组织任何形式的讨论即实施手术的；

（2）急诊手术因病情紧急无法完成常规术前讨论，术后48小时内未补行讨论及书面记录的；

（3）讨论记录存在伪造、虚构情形，经核实讨论并未实际开展的；

（4）讨论参与人员资质不符合要求，或实际参与人数不足规定比例的（四级手术讨论参与副高以上职称医师不得少于3人，三、二级手术不得少于2人，一级手术不得少于1人，参与人员实际到会率