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输卵管复通吻合术知情同意书

一、病情诊断与拟实施诊疗方案

患者姓名：________性别：____年龄：____周岁住院号：________门诊号：________

通讯地址：________________________联系电话：________________

配偶姓名：________联系电话：________________

经完善术前相关检查，包括妇科专科查体、经阴道妇科超声、基础内分泌激素六项、抗缪勒管激素（AMH）、子宫输卵管碘油造影/输卵管三维超声造影/腹腔镜探查，配偶精液常规检查、心肺功能评估、凝血功能、传染病筛查等，目前明确诊断为：

□双侧输卵管绝育术后，原结扎方式：□银夹结扎□抽芯包埋结扎□电凝离断□药物粘堵□其他________，术前造影提示剩余输卵管总长度：左侧____cm，右侧____cm；

□单侧输卵管绝育术后，对侧输卵管：□阻塞□缺如□通畅；

□双侧输卵管阻塞性不孕症，阻塞部位：□近端□中段□远端□多段，阻塞长度：左侧____cm，右侧____cm；

□单侧输卵管阻塞性不孕症，对侧输卵管：□绝育后□缺如□通畅；

□其他：________________________。

经术前评估，您存在明确的输卵管复通与生育需求，目前符合输卵管复通吻合术的诊疗指征：您的卵巢储备功能评估结果为：基础卵泡刺激素（FSH）____m