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2026年医保质控工作计划

一、工作目标

2026年医保质控工作以“基金安全、待遇公平、服务高效、管理规范”为核心导向，全年重点实现以下量化目标：

1.基金安全类：定点医药机构日常现场核查覆盖率100%，其中三级医疗机构每季度不少于1次、二级医疗机构每2个月不少于1次、基层医疗机构及零售药店每半年不少于1次；基金违规支出核查追回率不低于98%，欺诈骗保案件移送率100%，年度基金损失率控制在0.8%以内。

2.待遇保障类：参保人员医保待遇报销合规率不低于99.5%，异地就医直接结算成功率提升至97%以上，门诊统筹、慢特病待遇享受人员政策知晓率不低于90%，待遇申诉办结响应时长不超过3个工作日，办结满意率不低于95%。

3.服务规范类：定点医药机构医保服务协议履约考核合格率不低于96%，医保经办窗口业务办理差错率控制在0.3‰以内，12393医保服务热线接通率不低于98%，群众诉求响应处置闭环率100%。

4.管理效能类：医保智能监控系统违规识别准确率提升至92%以上，DRG/DIP付费病例分组准确率不低于98%，医保电子凭证全场景使用率不低于70%，质控问题整改完成率100%，整改回访复发率控制在2%以内。

二、核心工作任务

（一）基金安全全链条质控体系建设

1.事前风险预警机制完善

建立定点医药机构风险画像库，整合近3年医保结算数据、既往违规记录、服务人群结构、医疗费用增速等12