陈旧性关节脱位复位知情同意书.docx

陈旧性关节脱位复位知情同意书

一、患者基本信息

患者基本信息的准确填写是知情同意书有效性的首要前提，任何缺失或错误都会影响医疗决策和法律责任认定。请患者或法定代理人逐项核对并填写以下内容：

?姓名：____________________

?性别：□男□女

?年龄：________岁

?门诊号/住院号：____________________

?住院床位号：____________

?联系电话：____________________

?身份证号：____________________

?药物过敏史：□无□有（具体药物：____________）

?手术史：□无□有