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超声引导下囊肿抽吸硬化知情同意书.docx

超声引导下囊肿抽吸硬化知情同意书.docx

    超声引导下囊肿抽吸硬化知情同意书

    一、患者基本信息与诊断告知

    项目

    内容

    患者姓名

    ________

    性别

    □男□女

    年龄

    ________

    住院号/门诊号

    ________

    联系电话

    ________

    影像检查号

    ________

    拟诊囊肿类型

    □肝囊肿□肾囊肿□卵巢单纯性囊肿□甲状腺囊肿□腘窝囊肿（Baker囊肿）□胰腺囊肿□其他：________

    囊肿最大径线（cm）

    ________

    囊肿位置

    ________

    囊液性状（术前US/CT/MRI评估）

    □无回声/水样密度，提示清亮□有分隔/不规则增厚，提示复杂性囊肿□含钙化/实性成分，提示需病理排查

    诊断依据：本患者经

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