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临床营养门诊妊娠期营养指导知情同意书

一、为什么需要这份文件

妊娠期营养管理不是「多吃点好的」这么简单。孕期体重增长过快或过缓、血糖血脂异常、贫血、微量元素缺乏，都会直接关系到妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、巨大儿、低出生体重儿等不良妊娠结局的发生概率。临床营养门诊提供的妊娠期营养指导，是通过膳食调查、人体成分分析、实验室指标解读和个体化方案制定，帮助您在整个孕期「知道该吃什么、吃多少、怎么吃」，并将执行情况纳入定期随访。

本知情同意书是您与营养医师之间沟通的记录文件。它说明营养指导的目标、方法、预期获益、可能存在的局限、需要您配合的事项，以及双方各自的权利与责任。请您在充分阅读并理解后，再决定是否签署。您有权在签署后、接受任何指导前撤回同意，且不影响您在本院产科及其他科室的正常诊疗。

二、服务内容与具体流程

2.1初诊评估（首次就诊，约40~60分钟）

评估项目

具体内容

目的

膳食回顾

24小时膳食回顾+最近1周饮食频率问卷

了解能量、宏量营养素及微量营养素摄入结构

人体测量

身高、当前体重、孕前体重、体脂率（生物电阻抗法）

计算体质指数（BMI）及孕期适宜增重区间

实验室指标调阅

血红蛋白、空腹血糖、糖化血红蛋白（如已查）、肝功能、肾功能、甲状腺功能、25-羟维生素D等

识别贫血、糖代谢异常、肝肾功能负担等风险

生活习惯问询

运动频率与类型、睡眠时长、呕吐/