医美门诊微创小手术知情同意书.docx

医美门诊微创小手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号/门诊号：__________

术前诊断：__________________________________________

拟施手术（操作）名称：微创小手术（具体项目：□激光治疗□强脉冲光治疗□射频治疗□微针治疗□化学剥脱□注射填充□肉毒毒素注射□线雕□其他：__________）

一、手术目的和预期效果

本手术旨在改善面部及体表皮肤的瑕疵与老化状态，包括但不限于：减轻皱纹、改善肤质、淡化色素沉着、收缩毛孔、紧致皮肤、填充凹陷、修饰轮廓、去除良性增生性皮损等。手术仅为美容改善