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前庭神经炎眩晕对症治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号/ID号：__________

临床诊断：前庭神经炎（ICD-10编码：H81.201）眩晕发作频率：□单次发作□反复发作（近72小时发作≥3次）

症状分级：□轻度（VAS评分1-3分，日常活动不受限）□中度（VAS评分4-6分，日常活动受限）□重度（VAS评分7-10分，无法站立/行走，伴频繁呕吐）

过敏史：□无□有（具体药物/物质：__________过敏表现：__________）

基础疾病史：□无□高血压□糖尿病□心律失常□消化道溃疡/出血史□青光眼□前列腺增生□其他：__________

本次治疗方案类型：□门诊治疗□急诊留观治疗□住院治疗

一、疾病背景与治疗必要性说明

前庭神经炎是由于病毒感染、自身免疫反应或缺血等因素累及前庭外周感受器及前庭神经导致的急性前庭功能障碍性疾病，占全部眩晕疾病的7%-15%，年发病率为3.5/10万，20-50岁青壮年为高发人群。其核心临床表现为突发持续性旋转性眩晕，伴自发性眼震、恶心、呕吐、步态不稳，无听力下降、耳鸣等耳蜗症状，部分患者发作前1-2周有上呼吸道感染或胃肠道感染史。

前庭神经炎急性期眩晕症状可持续24-72小时，若未及时干预，20%-30%的患者会遗留慢性前庭功能障碍，表现为持续性头