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前置胎盘分娩知情同意书

患者姓名：______性别：女年龄：______病案号：______

孕周：______周孕次：______产次：______

临床诊断：前置胎盘（具体类型：□完全性前置胎盘□部分性前置胎盘□边缘性前置胎盘□低置胎盘□凶险性前置胎盘合并胎盘植入：□是□否/待排）

末次月经：______年______月______日预产期：______年______月______日

一、前置胎盘疾病背景与分娩评估

前置胎盘指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，是妊娠晚期严重并发症之一，也是妊娠晚期阴道流血、产后出血最常见的原因。基于国内多中心产科临床数据，该病发生率为0.5%~1.2%，其中凶险性前置胎盘（既往有剖宫产史、此次胎盘附着于原子宫瘢痕部位且伴胎盘植入）发生率呈逐年上升趋势，其产后出血发生率接近100%，子宫切除率可达30%~50%，孕产妇病死率为1%~3%。

经主管医师、产科副主任医师及以上职称人员联合评估，您当前存在以下明确的前置胎盘相关高危因素：

1.高危病史：□既往剖宫产史______次□既往多次人工流产/清宫史______次□既往子宫手术史（如子宫肌瘤剔除术、宫腔镜手术史）□既往前置胎盘/胎盘植入病史□多胎妊娠□高龄妊娠（≥35岁）□辅助生殖技术受孕□吸烟/被动吸