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皮肤科门诊小病历模板范文

一、基本信息

项目

内容

病历编号

PIFU-YYYYMMDD-XXXX（YYYY为就诊年份、MM为月份、DD为日期、XXXX为当日流水号）

姓名

__________________

性别

□男□女□其他

年龄

______岁______月（婴幼儿精确到月，新生儿精确到日）

民族

__________________

职业

__________________（需标注是否为特殊职业：医护、畜牧、化工、户外作业等）

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

籍贯

__________________

现住址

__________________（精确到街道/乡镇，便于流行病溯源）

联系电话

__________________

紧急联系人

__________________关系：__________联系电话：__________________

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□商业保险□自费□其他

就诊日期

______年______月______日______时

主诉

__________________（部位+皮损性质+持续时间+主要不适，不超过20字）

就诊科室

皮肤科□普通门诊□专家门诊□性病专科门诊□医美咨询门诊

接诊医师

__________________

二、病史采集

（一）现病史

1.皮损