麻醉记录单的正确填写示范.docx

麻醉记录单的正确填写示范

静吸复合全身麻醉下行经腹腔镜胆囊切除术的麻醉记录单填写需严格遵循临床医疗文书书写规范，所有栏位客观、准确、实时、完整填写，字迹清晰，数据可追溯，具备完整法律效力。以下以临床常规择期手术病例为载体逐栏明确填写标准及示范内容，病例基线为：患者男性，48岁，身高172cm，体重78kg，BMI26.3kg/㎡，主因“反复右上腹疼痛1年，加重2天”入院，术前诊断为慢性结石性胆囊炎急性发作，既往原发性高血压病史3年，规律口服缬沙坦80mg每日1次，血压控制于130-140/80-85mmHg之间，否认糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤、输血史，否认