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(2026)康复科自查报告及整改措施(2篇)

为落实《医疗质量管理办法》《康复医学专业医疗质量控制指标（2022年版）》及医院2026年度医疗质量安全核心制度核查工作要求，康复医学科于2026年3月10日至3月20日开展第一季度全面质量自查，覆盖医疗质量、患者安全、服务流程、运营管理、教学科研、院感防控6大模块，共抽查2026年1-2月出院病历216份、门诊康复治疗记录427份、设备运行台账127台、不良事件报告7例、教学档案32份，梳理各类问题21项，其中立即整改项8项、限期整改项11项、长期推进项2项，现将自查情况及整改措施报告如下：

1自查发现的主要问题

1.1医疗质量核心指标未达年度目标

本次自查共核查12项康复专业质控指标，其中7项达标、5项未达标：

（1）康复评定完成时效性不足：2026年1-2月科室共出院患者1247例，初次康复评定完成率92.3%，其中入院48小时内完成评定占比89.2%，低于年度目标值98%。抽查100份出院病历，11份存在评定超时，其中8份为患者入院时生命体征不稳定（如脑卒中急性期、骨科术后高热），治疗师未先行床旁初步评定；3份为运动治疗组排班缺口，白班治疗师人均负责16例住院患者，超出额定负荷（12例/人）导致评定延后。

（2）早期康复介入率偏低：神经内科、骨科会诊后24小时内康复介入率为78.2%，较2025年第四季度下降2.1个百分点，