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(2026)康复科自查自纠报告及整改措施(3篇)

为落实《医疗机构医疗质量安全核心制度》《康复医学专业质量控制指标（2022年版）》要求，康复科于2026年3月12日-3月18日开展月度常规医疗质量安全自查，覆盖门诊运动治疗区、作业治疗区、言语治疗区、住院病区、康复评定室、理疗室6个功能区域，涉及医疗质量、院感防控、护理安全、设备管理4大类27项核查点。本次自查由科主任任组长，护士长、治疗师长、专职质控员为成员，采用“四不两直”方式开展，共抽查2026年1-2月归档病历30份（占同期出院病历92份的32.6%），运行病历15份（占当前在院病历32份的46.9%），门诊康复治疗记录40份（占同期门诊治疗记录1247份的3.2%），现场核查康复治疗设备28台、治疗器具120件、手卫生点位16个，访谈医护治人员21名、患者及家属18名，累计排查问题24项，其中立即整改问题11项，限期整改问题13项，现将自查情况及整改措施明确如下：

一、常规医疗质量安全自查发现问题

（一）医疗质量核心制度落实短板

1.三级查房制度执行不规范：抽查30份归档病历，4份（占比13.3%）副主任医师查房记录未体现康复评定结果动态分析，仅笼统记录“继续当前康复治疗”，未明确治疗方案调整的循证依据；2份（占比6.7%）住院医师日常查房记录未跟踪患者疼痛VAS评分、肌力分级等核心功能指标变化，查房内容与康复治疗脱节