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(2026)康复科自查报告及整改措施(3篇)

为落实《医疗机构管理条例》《康复医学科建设与管理指南（2022年版）》及医院2026年医疗质量安全提升行动要求，某三甲医院康复医学科于2026年6月12日-6月18日开展上半年全面自查，覆盖医疗质量、护理安全、院感防控、医保管理、学科建设、设备管理6大维度，涉及科室下设的神经康复、骨关节康复、老年康复、儿童康复4个临床亚组，康复评定室、运动治疗室等8个功能区，42张住院床位、5间门诊诊室。本次自查成立以科主任为组长、护士长、医疗组长、治疗师长为副组长的11人自查小组，采用台账核查、现场查看、病例抽查、人员访谈、模拟演练5种方式，共抽查运行病历30份、归档病历20份、门诊处方120张，访谈医护治人员28名、患者及家属15名，开展应急演练2次，累计梳理问题21项，其中立行立改项11项，限期整改项8项，长期推进项2项，具体情况如下：

1.自查发现的主要问题

1.1医疗质量维度

（1）康复评定规范落实不到位。抽查的50份住院病历中，初期评定完成及时率92%（要求入院48小时内完成100%），共4份延迟，其中2份脑卒中患者因入院后急诊行介入治疗，康复介入延迟12-18小时未及时补评；中期评定完成率88%（要求入院14天内完成100%），共6份未按时完成，其中3份骨关节术后康复患者因临时外出检查、家属拒绝评定遗漏；末期评定完成率90%（要求出院