门诊创伤清创镇静知情同意书.docxVIP

门诊创伤清创镇静知情同意书

门诊号：_______________患者姓名：_______________性别：□男□女年龄：________岁身份证号：________________________

联系电话：_______________住址：________________________紧急联系人及电话：________________________

创伤基本信息：受伤时间：______年______月______日______时受伤原因：□锐器切割/刺伤□钝器挫伤/砸伤□交通事故伤□坠落/跌倒伤□动物致伤□其他：________

创伤部位：□头面部□颈部□胸腹部□四肢□躯干其他部位□多部位复合伤伤口长度：______cm污染程度：□清洁□轻度污染□重度污染合并损伤：□无□血管损伤□神经损伤□肌腱损伤□骨折□异物存留□其他：________

一、门诊创伤清创镇静治疗的必要性说明

您本次因外伤就诊，经接诊医师评估，您的创伤需要进行清创术治疗，目的是清除伤口内的污染物、失活组织、异物，彻底止血，修复受损的血管、神经、肌腱等组织，对合伤口并进行缝合/包扎，降低感染风险，促进伤口愈合，尽可能保留受伤部位的外观与功能。

由于清创操作涉及组织切割、牵拉、止血、缝合等有创步骤，会产生明显疼痛刺激：据临床统计