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门诊微创操作院感制度

一、组织管理与人员资质要求

1.1组织管理

门诊微创操作指在门诊环境开展的各类侵入性有创操作，涵盖皮肤软组织微创切除、门诊内镜下微创治疗、门诊介入操作、门诊妇科宫腔操作、关节腔穿刺注射、门诊微创医美操作、门诊穿刺活检等，科室建立分层级院感防控责任体系：门诊科室主任为门诊微创院感防控第一责任人，全面负责科室感控制度落实、人员管理、物资保障；科室设置1名专职或兼职院感监控医师/护士，负责日常感控工作落实、问题排查、数据上报与信息登记；院感管理科负责全院门诊微创操作的感控培训、监测、监督指导与考核评价。所有操作必须在符合感控标准的专用操作间内开展，严禁在普通诊疗诊室开展侵入性微创操作。

1.2人员资质与健康管理

（1）开展门诊微创操作的执业医师必须取得医师执业证书，完成不少于30学时的微创操作专项技术培训与不少于8学时的院感防控专项培训，考核成绩合格后方可独立开展操作；参与操作的护理人员必须取得护士执业证书，完成不少于12学时的门诊微创感控专项培训，考核合格后方可上岗；新入职人员岗前培训中门诊微创感控内容不得少于20学时，独立上岗前考核合格率必须达到100%。

（2）所有直接参与微创操作的医务人员每年开展1次职业健康体检，必查项目包括乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒、艾滋病、活动性肺结核等经血传播与呼吸道传播传染病筛查；所有接触患者血液、黏膜的医务人员必须全