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门诊小手术预约知情同意书

一、手术预约基本信息

（一）患者基础信息

姓名：________________性别：□男□女年龄：________岁

身份证号：________________________联系电话：________________

住址：________________________________________

紧急联系人姓名：________与患者关系：________紧急联系电话：________________

医保卡/就诊卡号：________________过敏史：□无□有（具体过敏原：________________过敏表现：________________）

既往病史：□无□有（请勾选：□高血压□糖尿病□冠心病□凝血功能障碍□免疫缺陷疾病□瘢痕体质□恶性肿瘤病史□精神疾病史□其他：________________）

长期服用药物：□无□有（具体药物：________________近1周是否停药：□是□否）

女性患者特殊情况：□未妊娠□妊娠（孕周：____周）□哺乳期□月经期（末次月经时间：____年____月____日）

（二）预约手术信息

预约手术日期：____年____月____日预计手术时段：□上午□下午____时____分

手术部位：________________（可附图标注）

临床