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门诊医疗质量管理方案

一、组织架构与责任体系

建立“院-科-岗”三级门诊医疗质量管理责任体系，明确各级主体责任，实现质控覆盖无盲区：

（一）一级质控：医院门诊质量管理委员会

由分管医疗的副院长担任主任委员，门诊部主任、质控科科长担任副主任委员，成员涵盖医务科、护理部、院感科、信息科、医保办、财务科、设备科及所有临床医技科室负责人。主要职责为：制定门诊医疗质量管理目标、工作计划与考核标准，审议门诊质量改进方案，每季度至少召开1次质控工作专题会议，研究解决门诊质量管理中的共性问题；每半年组织1次全院门诊质量全面督导检查，每年开展1次门诊质量总结评估，调整优化质控方案。委员会所有会议、检查、评估资料需统一归档，留存期限不少于5年。

（二）二级质控：临床科室门诊质控小组

所有开设门诊的临床医技科室必须成立门诊质控小组，由科主任担任组长，指定1名高年资主治医师以上医师或门诊护士长兼任科室质控员，负责日常质控工作。主要职责为：落实医院门诊质控要求，开展科室日常自查自纠，每月至少组织1次科室门诊质量专项检查，重点核查出诊资质、病历处方质量、感控落实等内容，针对问题制定整改措施，每月5日前向门诊部报送上月质控自查记录与整改报告。科室质控记录需留存不少于3年。

（三）三级质控：门诊部专职质控岗

门诊部设置2-3名专职门诊质控人员，要求具备中级以上医疗卫生专业技术职称，拥有5年以上临床诊疗或医疗管理工