胆道镜检查手术同意书.docx

胆道镜检查手术同意书

患者姓名______性别____年龄____岁住院号______床号____联系电话______

身份证号____________________住址________________________

授权委托人姓名______与患者关系______联系电话______身份证号____________________

术前诊断：□胆总管结石□肝内胆管结石□胆道术后残留结石/复发结石□胆道梗阻原因待查□胆道狭窄原因待查□胆道肿瘤可疑□胆道蛔虫□胆道支架置入术后复查□其他____________________

拟实施操作/手术名称：□经T管