AHA 急性心衰合并肾功能不全指南 2025 中文版 药物调整.docxVIP

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AHA急性心衰合并肾功能不全指南2025中文版药物调整

一、心肾交互的病理生理与综合征分型

（一）静脉充血与灌注不足对肾功能的双重约束

急性心力衰竭时的肾功能恶化长期被简化为心排量下降所致的肾前性低灌注，近二十年的血流动力学观察与干预性研究把重心移向静脉侧。肾脏位于致密被膜之下，实质内压对静脉压变化极为敏感；当右房压与中心静脉压升高，肾静脉回流受阻，肾内静脉压与间质压随之上升，跨肾灌注压等于平均动脉压减去肾静脉压，而非单纯等于平均动脉压。中心静脉压持续超过12~16mmHg时，即便平均动脉压维持在65mmHg以上，肾小球滤过压仍可能跌至阈值以下。充血还激活肾素血管紧张素醛固酮系统与交感神经，促进近端钠重吸收、抗利尿激素释放与集合管水重吸收，形成以稀释性低钠和水潴留为特征的循环。

低心排状态与充血状态对肾脏的损害并不等价。湿暖型以充血为主而灌注尚代偿，充分减充血后肌酐常可回落；湿冷型兼具低心排与低灌注，肾小管对缺血耐受更差，更易演变为结构性损伤。床旁判读须同时纳入下腔静脉直径与呼吸变异、肺部B线、右房压与肺毛细血管楔压比值，肾静脉多普勒出现搏动性血流或连续血流消失提示淤血已传导至肾静脉床。腹腔高压、肠系膜淤血、大量腹腔积液会进一步抬高肾静脉压，是易被忽略的可逆因素。判定充血主导还是灌注主导，决定后续是加强利尿减压还是优先恢复心排与灌注压，两条用药方