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慢病用药代办委托书

委托人（慢病患者）：

姓名：____________________性别：____出生日期：______年____月____日

身份证号码：________________________________________

联系电话：____________________居住地址：________________________________________

慢病确诊医疗机构：____________________慢病类型：□高血压□2型糖尿病□冠状动脉粥样硬化性心脏病□慢性阻塞性肺疾病□脑卒中后遗症□慢性肾功能不全（非透析期）□恶性肿瘤门诊治疗□支气管哮喘□类风湿性关节炎□其他：____________________

慢病特殊病种备案编号：____________________医保参保地：________省（自治区/直辖市）________市（州/盟）

常用固定处方开具医师：____________________医师执业证编号：____________________所属医疗机构：____________________

受托人（代办人）：

姓名：____________________性别：____出生日期：______年____月____日

身份证号码：_____________________________