腕关节病历模板范文.docxVIP

腕关节病历模板范文

【基本信息栏】

1.一般项目：姓名性别年龄民族婚否职业籍贯/现住址身份证号联系电话就诊日期就诊时间就诊科室（骨科/手外科/运动医学科）病历完成时间病历类型（门急诊/住院）病历完成人病历质量（甲级/乙级/丙级）

2.就诊相关信息：就诊次数（初诊/复诊）发病时间受伤机制（如有）急诊/门诊号住院号（如有）床号（如有）医保类型过敏史（药物/食物/其他）过敏反应表现

填写规范：所有时间精确到小时（急诊创伤患者精确到分钟）；职业需填写具体工种（如程序员、厨师、羽毛球运动员、搬运工等），便于评估腕关节劳损诱因；过敏史需明确具体致敏原及反应类型，如“青霉素过敏，皮疹”。

【主诉】

填写规范：不超过20字，明确主要症状、部位、时长，按严重程度排序。

示例1：右侧腕关节桡侧疼痛伴活动受限3周，加重3天

示例2：摔倒致左侧腕关节肿胀、畸形、活动不能2小时

示例3：双侧腕关节晨僵、疼痛半年，加重伴肿胀1个月

【现病史】

1.发病诱因：明确有无外伤（手掌撑地/腕部扭转/重物砸伤/牵拉等）、劳损（长期反复腕部屈伸/扭转操作/高强度运动）、受凉、感染、饮酒/高嘌呤饮食（怀疑痛风）、免疫相关诱因（如感染后发病）；无明显诱因需注明“无明确诱因”。

2.起病缓急：急性（72小时）/亚急性（3天~4周）/慢性（4周），创伤患者需明确受伤具体时间、