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慢性阻塞性肺疾病患者重点病例流行病学调查表

一、病例基本信息

（填写说明：本部分所有项目为必填项，统一编码规则为：省代码（2位）+市代码（2位）+县（区）代码（2位）+调查医疗机构代码（3位）+病例顺序号（4位），共13位，不得缺项）

1.病例统一编号：□□□□□□□□□□□□□

2.病例类型：□1新发病例（本次调查周期内新诊断的病例）2现患病例（调查开始前已经确诊的存活病例）3死亡病例（调查周期内死于慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）或死于其他疾病的慢阻肺病例）

3.首次诊断日期：____年____月____日（无法确认具体日期填当月1日，仅年份明确填当年1月1日）

4.病例发现日期：____年____月____日

5.病例报告单位：________________________

6.调查单位：________________________

7.调查日期：____年____月____日

8.调查者姓名：________________________联系电话：________________________

9.患者姓名：________________________

10.性别：□1男2女

11.出生日期：____年____月____日实际年龄：____岁

12.年龄分组：□140岁240~49岁350~59岁460~69岁