社会医疗保险与商业健康保险关系的探讨_基于_湛江模式_的实践_杨乔.docVIP

Journal of Jilin Radio and TV University NO.8,2014（Total No.152） 《吉林广播电视大学学报》 ２０１４ 年第 ８ 期（总第 １５２ 期） 科研项目研究  社会医疗保险与商业健康保险关系的探讨 —基于“湛江模式”的实践 杨 乔  （吉林财经大学公共管理学院，吉林  长春 １３００００）  摘  要：本文通过对于社会医疗保险与商业健康保险二者关系的探讨，结合“湛江模式”的实践经验，研究提出正确处理二 者关系问题的方法措施。 关键词：湛江模式；社会医疗保险；商业健康保险 中图分类号：D632.1 文献标识码：A 文章编号：1008-7508（2014）08-0011-02  一、社会医疗保险及商业健康保险概念的解析 （一）二者的定义 社会医疗保险是一种由政府主办、按有关法律规 定，由劳动者本人、所在单位和国家按工资的一定比例 共同筹集资金，对参保人员患病引起的诊疗费、检查费、 药费、住院费、手术费、护理费等直接费用进行经济补偿 的制度。 商业健康保险包括疾病保险、医疗保险、收入保障 保险和长期看护保险。 它是一种用以保证被保险人在 生病或遭遇意外事故时所产生的直接费用或间接损失 能够获得有效补偿的保险。 （二）二者的比较 虽然二者都是通过建立保险基金的方式为被保险 人在患病时提供经济帮助，但在具体实施过程中，二者 仍然表现出了本质的区别： 二、 会医疗保险与商业健康保险关系的分析 社会医疗保险具有覆盖面广、 投保人群不设限制， 保费相对低廉， 付门槛较低等优点。但也存在一些不足 之处。例如： 障水平较低、 险种类、 能单一等。而商 业健康保险通过设计不同的费率、 同的产品， 客户提 供了更多的选择。总而言之， 会医疗保险重在保障，商 业健康保险重在赔偿， 者各行其道， 辅相成。 回顾我国社会医疗体系的发展历程，社会医疗保险 与商业健康保险既有竞争也有合作，而合作又成为发展 的主流。  （一）竞争关系 主要体现为社会医疗保险对商业健康保险的“挤出 效应”，即社会医疗保险会在一定程度上抑制商业健康 保险的发展。而造成“挤出效应”的原因主要是： １．二者的性质差异。社会医疗保险是社会保障的重 要组成部分，政府是主体，其目的在于最大限度使城镇 居民平等享有医疗服务。而商业健康保险的主体是企 业，它具有营利性和市场导向性。 ２．二者功能的一致性。社会医疗保险和商业健康保 险在功能上具有很高的一致性，它们都为被保险人的身 体健康提供保障，在被保险人患病时提供经济帮助，因 此具有一定的替代作用。 ３．政府介入基本医疗保险的强度。任何国民都能从 国家提供的医疗保险制度中找到适合自己的保险内容， 从而就可以形成基本医疗保险对商业健康保险的挤出 效应。实践证明，政府介入的力度越强、保障程度越深、 覆盖人群越广，替代作用就会越明显。 ４．投保人的文化素质与经济状况。商业健康保险购 买力与投保人文化程度呈正比，与经济状况呈倒“Ｕ”型。 从全局观察，乡镇居民（特别是农民）的经济状况远未达 到富裕水平，还仅仅处在小康阶段，加之我国居民保险 文化淡薄，导致他们对商业医疗保险的认可程度很低， 这大大影响着商业健康保险的发展壮大。 （二）合作关系 商业健康保险与社会医疗保险相辅相成，优势互 补，互利共赢。其“合作关系”的基础主要建立在： １．经营范围、保障程度相互补充。商业健康保险特 点是经营范围广、方式灵活、保障程度根据社会需求随 时变动，它弥补基本医疗保险无法涉及的领域。社会医 疗保险为社会成员的基本医疗费用提供保障；商业健康 保险为已经参加社会医疗保险的社会成员提供更加丰 富的医保项目。同时，社会医疗保险也可惠及商业健康 险不愿或不能保的人群。 ２．都具有公共物品性。社会医疗保险的上线封顶制 度为商业健康保险提供了发展空间。部分学者认为二者 合作为主，竞争为辅。从国外发达的商业医疗保险市场 可以看出，５％的人口都投保了商业健康保险。  收稿日期：2014-04-08 作者简介：杨乔（1988—）,吉林财经大学公共管理学院硕士研究生。研究方向：公共管理，社会保险。 ·11· 科研项目研究 三、湛江模式”的经验 湛江市在建立基本医疗保险城乡一体化的同时，引 入了商业健康保险。各大商业保险公司不仅介入了湛江 城乡基本医疗保障管理体系，而且逐步演变成这一体系 的重要组成部分。这种合作模式已被多方效仿学习，并 称之为“湛江模式”。其本质就是一种社会医疗保险与商 业健康保险互利共赢的模式，实现了参保群众保障提 高、政府机构负担降低、医疗资源充分利用、保险公司业 务发展多方共赢的局面。 （一）“湛江模式” 点分析 １．新型“社会再保险模式” 其亮点特色就是商业健 康保险公司介入了社会医