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第八章 静脉全身麻醉 将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉。静脉全身麻醉具有诱导迅速、对呼吸道无刺激性、病人舒适、苏醒较快、无污染以及操作方便等优点，是临床上常用的麻醉方法。但由于静脉麻醉的麻醉深度不易控制、镇痛效果欠佳、肌松差，其临床应用受到限制。静脉全身麻醉的单独应用仅适合于短时间的体表手术。静脉全身麻醉方法可分为静脉基础麻醉、静脉诱导麻醉和静脉维持麻醉三类。静脉基础麻醉是指为控制病人的情绪，静脉注射静脉麻醉药物使病人入睡后再采用其他麻醉方式。静脉诱导麻醉是通过静脉注射麻醉药物使病人由清醒到神志消失的过程。静脉维持麻醉是指在静脉麻醉诱导后继续经静脉给药以维持麻醉全过程的麻醉方法。静脉麻醉的给药方式有单次注入法、分次注入法和连续滴入法三种。单次注入法是指一次注入较大剂量的静脉麻醉药，以迅速达到一定的麻醉深度。此法操作简单方便，但易因用药过量而产生循环、呼吸抑制等副作用，多用于静脉麻醉诱导和短小手术。分次注入法是指先静脉注射较大剂量的麻醉药，使其达到适当的麻醉深度后，再根据病人的反应和手术的需要分次追加麻醉药，以维持一定的麻醉深度，此法血药浓度波动较大，病人麻醉的深浅也会出现波动，且易因体内的药物蓄积而产生毒副作用。连续滴入法是指在静脉麻醉诱导后采用速度不等的连续静脉滴注的方法以维持麻醉深度。本方法效果确切，易于维持麻醉的平稳。近年来，随着计算机技术的发展，出现了通过计算机控制静脉麻醉药的输注时间和剂量的方法，如靶控输注（target-controlled infusion, TCI）。TCI 是根据不同静脉麻醉药的药代动力和药效学，以及不同性别、不同年龄和不同体重病人的自身状况，通过调节相应的目标血药浓度以控制麻醉深度的计算机给药系统。 第一节 硫喷妥钠静脉麻醉 硫喷妥钠静脉麻醉由于其方法简便，操作和管理方便，无燃烧和爆炸的危险，且作用迅速等优点，过去一直用于临床麻醉。（一）麻醉体征掌握硫喷妥钠静脉麻醉的方法，必须了解其麻醉程度和深浅。根据病人麻醉后的神志、循环和呼吸功能、对疼痛的反应以及眼球、瞳孔和对光反应的变化，可将其麻醉状 80 态分为四期：第一期：大脑皮质轻至中度抑制，语言不正确，意识模糊。第二期：大脑皮质和皮质下中枢抑制，神志消失，无兴奋征象，对痛觉敏感，不能施行手术。第三期：中枢其他部位直至延髓依次抑制。按抑制程度又分为三级：1 级适用于麻醉诱导；2 级可作体表小手术；3 级系麻醉过深。第四期：延髓完全抑制。呼吸先停止，同时肌肉松弛，血压剧降，脉搏细弱，最后心脏停搏。（二）麻醉方法1、单次注入法常用于短小手术或全麻诱导。一般选用之2．5%硫喷妥钠溶液，硫喷妥钠溶液应新鲜配制，每0.5g用蒸馏水或生理盐水稀释至20ml即可。硫喷妥钠静脉麻醉剂量为成年人2.5～4.5mg/kg ，儿童为5～6mg/kg。2、分次注入法常用于时间短的浅表手术，如脓肿切开引流等。用2.5%硫喷妥钠静脉麻醉，首次量3～5ml，同时观察病人呼吸、血压和脉搏的变化以及病人的反应，随后酌情给予5～10ml。待病人意识消失，睫毛无反射，钳夹皮肤疼痛反应不明显，即Ⅲ期1 级，此时可开始手术。进入麻醉状态后每间隔2～3min ，注药1～2ml。成年人总剂量为0.5g、最大剂量为0.75～1.0g 。3、连续滴入法可用于局麻和椎管内麻醉时的辅助麻醉，或用于破伤风或其他痉挛性疾病时缓解强直性惊厥或痉挛。方法为用0.1%～0.5%的硫喷妥钠溶液按20～100 滴/分钟的速度静脉滴注。缺点是易因蓄积过量而中毒。(三）适应证与禁忌证1、硫喷妥钠静脉麻醉的适应证主要有（l）全麻诱导：较吸入麻醉舒适，诱导迅速，是临床常用的麻醉诱导方法。 （2）短小手术：如体表脓肿切开引流术、烧伤换药及心脏电复律等，但有镇痛不全及呼吸抑制等并发症，现已少用。（3）控制痉挛和惊厥：如局麻药严重毒性反应所引起的惊厥。（4）其他麻醉方法的辅助麻醉等。2、硫喷妥钠静脉麻醉对于以下病人应慎用或禁忌（l）婴幼儿。（2）孕妇或剖宫产术。（3）心功能不全或衰竭者。（4）失血、低血容量或休克病人。（5）呼吸道阻塞性疾病和有肺部疾患者。（6）严重肝、肾功能不全者。（7）营养不良、贫血、电解质紊乱、氮质血症和低蛋白血症者。（8）肾上腺皮质功能不全或长期使用肾上腺皮质激素者。（9）紫质症先天性卟啉代谢紊乱者。81 （10）高血压、动脉硬化、颅内压增高、严重糖尿病或有巴比妥类药物过敏史者。 （四）并发症1、硫喷妥钠呈强碱性，对血管壁有刺激性，可引发静脉炎。2、误注血管外可产生局部疼痛、肿胀、红斑、硬结、溃疡，甚至皮肤坏死。 3、误注入动脉可产生化学性动脉内膜炎，病人肢体可有烧灼样疼痛，局部皮肤苍白，动脉