第三十二章 腔镜手术的麻醉.docVIP

第三十二章 腔镜手术的麻醉 早期的腔镜技术仅用于某些疾病的诊断，由于其操作简单，所需时间短暂，一般可在局麻下完成。随着仪器设备的改进，特别是光学传导系统的改进，腔镜技术迅速发展，临床应用日益广泛，已成为现代外科学的一门新的分支学科。腔镜技术种类繁多，包括有腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、各种肠镜、膀胱镜和宫腔镜等。腔镜检查大大提高了临床诊断水平，而腔镜手术的开展为解除病人的痛苦提供了新的有效治疗手段。腹腔镜手术始于20世纪80年代，由于与传统的开腹手术相比具有切口创伤小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点而迅速得到推广。现已广泛应用于腹盆腔手术，如胆囊切除术、子宫切除术等。但应注意到：腹腔镜手术对呼吸和循环的影响显著，麻醉处理有其特殊性，并发症的防治亦需高度重视。本章重点介绍腹腔镜手术的麻醉。 第一节 腹腔镜手术操作对生理的影响 腹腔镜手术的特点之一是需在腹腔内注入气体造成人工气腹。目前临床使用最广泛的是二氧化碳气体。造成气腹的速度、压力、二氧化碳气体的吸收以及术中体位改变等均可引起生理功能的变化。一、对心血管系统的影响1、气腹压力的影响 人工气腹是影响心血管系统的主要原因之一。主要包括对周围血管阻力（后负荷）、静脉回流（前负荷）及心脏功能等三方面的影响。在上腹部腹腔镜手术，随着腹腔内压的升高，心血管系统出现不同的改变。在腹内压低于10mmHg时，中心静脉压（CVP）及肺小动脉楔压（PAWP）升高，周围血管阻力（SVR）增高，心排出量（CO）） 进一步上升，回心血量进一步下降。这对并存心脏疾病的患者可诱发心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭。气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气时，由于充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常，发生率约为14%。表现为心动过缓，结性心律、室性早搏、房室分离，甚至心脏停搏。2、体位改变的影响 在腹腔镜操作过程中，需改变体位以适应手术的需要。例如，腹腔镜胆囊切除术时，患者常置于10～20°的头高足低位，因重力作用，可使回心血量减少，CVP下降，MAP、CI及左室舒张末期容积（LVESV）不变或轻度下降；而在妇科腹腔镜手术中，常采用头低足高位，可使回心血量增加，表现出反向心血管效应。在人工气腹时，体位的改变可加重或减轻循环紊乱，但体位的过度倾斜对老年伴有心脏疾患的病人是不利的。3、二氧化碳溶解吸收的影响 二氧化碳气体（CO2）由于对腹腔表面相对无害及在血中溶解度高而用于腹腔镜手术中建立人工气腹。但CO2可透过腹膜吸收入血而影响循环，其吸收量及速率与其溶解度、腹腔内压力和手术时间长短有关。在腹膜毛细血管不严重受压的情况下，腹腔内压力越大，手术时间越长，CO2吸收入血则越多。高CO2血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统。对血流动力学的影响是根据二者整合的结果。对心血管系统的影响还包括麻醉方式及药物、手术操作、通气技术、内分泌及代谢因素、病人年龄及并存疾病等综合因素。二、对呼吸系统的影响人工气腹使腹内压升高可导致膈肌向头端移位，引起肺泡无效腔量增大，功能余气量下降，肺容量减少，肺顺应性下降，气道内压上升，气道阻力增大，导致低氧和高二氧化碳血症的发生。这也是腹腔镜手术大多选择气管插管全身麻醉的主要原因之一。在非全麻下行妇科腹腔镜手术时，则表现为腹式呼吸运动受限，呼吸频率加快，每分通气量增加，以维持正常的O2和CO2分压。在仰卧头低足高位时，腹腔内脏器官对肺后部压迫，肺前部换气多于后部；而重力作用下，背侧肺血流多于腹侧，可导致通气血流比值（VA/Q）失衡。合并小气道和肺泡萎陷时，通气障碍可更为严重。CO2经腹膜吸收入血也与腹内压波动有关，腹内压进一步上升时，腹膜毛细血管受压、血流量减少，可相对减少CO2的进一步吸收，而在气腹压减低时，毛细血管重新开放，CO2吸收增加。CO2主要由肺排出，不能排出的暂时贮存体内，术后逐渐排出，以致可能有持续高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒的可能。对于老年、肥胖和阻塞性呼吸功能障碍的病人影响则更为显著。三、其他生理改变由于气腹对腹腔交感神经刺激和腹内压上升，使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流量下 365 降。在气腹压力达20mmHg以上时，肾血管阻力增加、肾小球滤过率下降，可损害肾功能和减少尿量。人工气腹下胃内压升高可引起胃液反流。气腹可导致内分泌及代谢变化，如血浆肾素—血管紧张素增加，血管加压素释放增多等。 第二节 腹腔镜手术的麻醉 一、麻醉前评估与准备 1、麻醉前评估 麻醉前应了解患者病情，评估不同手术、不同体位对患者生理功能的影响。对于高龄、肥胖、高血压、冠心病等病人，术前应充分检查，对并存疾病进行治疗，以调整到最佳状态。对有较严重高血压、心功能不全、阻塞性肺部疾患的病