关于医保病人费用管理几个问题的探讨.pdfVIP

四、未来与展望 在本文中作者提出了基于本体的智能医保系统模型，医学本体还有更深入的应用， 国外很多研究者在构建生物医学领域的以人为主体的人机交互系统和基于多维数据集 的新一代生物医学模式集作为研究的重点，这也该是我国生物医学信息发展的方向。 参考文献： [1]京医保发【2010115号，关于2009年北京市城镇居民医疗保险费用支出情况的 通报 R T a1．Enabl for [2]Neches R，et R，FikesE，Gruber ingTechnologyKnowledge Sharing[J]．AIMagazine，1991，12(3)：36—56． [3]Studer VR，Fensel and R，Benjamins D．Knowledge Methods．Dataand KnowledgeEngineering，1998，25(卜2)：161—197． Web [4]OWLontology [5]http：／／en．wikipedia．org／wiki／SNOMEp—CT 关于医保病人费用管理几个问题的探讨 四川南充市中心医院 李光明樊幼林张淑华 摘要：本人从加强医保病人费用管理出发，探索医保局．患者、医院三者之间互相制 约的关系，提出医院强化医保病人费用管理的一些措施和办法，使医保局．患者，医院都 比较满意。这些措施和方法对各医院均有一定参考意义。 关键词。医保费用管理 为了加强对医保病人费用的管理，我院于2001年1月1日成立城镇职工医疗保险管 理领导小组，由一名院领导分管，下设医保办公室。医保办的主要工作是执行医院与各医 保局签订的医保服务协议，负责组织协议落实与实施：架起医院、医保局、患者三者之间 的沟通桥梁，做好院内外．上(院领导)下(各科室)级的信息沟通：负责所有来院就医的医 保病人的入院、出院管理：为参保人员进行医保政策的宣传和解答：协调科室问，医患间 关系：做好对外接待．外出宣传工作：定期对医保管理中的各类信息统计分析并纳入微机 一115一 管理。 一．领导重视，建立建全组织 为健全医保组织，有效控制医药费用，领导把该项工作纳入医院管理年活动的重要 内容，并与三甲复评、创百姓放心示范医院和科室奖金考核办法紧密结合。一副院长分管 医保办，医保办与各监床科室主任签订医保病人费用管理协议，科室主任与医生、护士长 签订协议。在管理中一旦发现较大问题，科主任及时与医保办联系，医保办与科室沟通并 马上向主管领导汇报，如2007年5月，某科一胫排骨骨折病人，自费药上万元，分管院长 带领医保办到科室了解情况，查病历，进行分析，最后在全院通报，对医生起到警示作用： 又如2008年3月，我们审核处方发现，全院各科特别是某科大部分医保病人术后使用价 高的头孢类药，并超剂量、超时间使用，对此情况领导作出停用该约的处理，对医生用药 起到遏制作用。 二．协调各方关系，起好桥梁作用 基本医疗保险制度改革政策性强，涉及面广，配套文件多，除国家、省市的统一政策 外，区县还根据当地基金征收情况制定了相关规定。我市自2001年医保工作启动以来，发 展迅速，除市本级以外，市所属三区及六县市成立了相应医保管理机构，出台的规定要求 也不尽相同，给临床医务人员带来了掌握各医保政策的难度。因此，医保办认真处理好医 ．患、保三者之间的关系，起沟通桥梁作用。 正确处理医保办与病人的关系。始终把维护医保病人的利益放到首位，广大参保病 人希望减少自费，提高报销比例，所以把好审核关，告知医生不用或少用自费药品，病情 需用乙类药品、特殊检查．特殊医材，需经患者同意签字才能使用，为此大大减轻了病人 的负担。病人的报销比例也凶此逐年增加。 正确处理医保办与各医保局的关系。严格执行市、市辖三区、六县市及周边地区签订 的医疗服务协议，恪守诚信，随时与各医保局保持紧密联系，对医保局反馈的信息，立即 调查提前上报，并传达给相关科室和个人，作出及时修正。 正确处理医保办