基层医院病案管理存在的问题与对策.pdfVIP

中国农村卫生事业管理2008年7月第28卷第7期 523 基层医院病案管理存在的问题与对策 吴燕(浙江省舟山市妇幼保健院信息科，浙江舟山316000) 摘要：病历档案来自于临床医疗实践，它在医院管理中的作用已经越来越重要。病历档案管理工作，应该引起医 疗行政和有关业务部门的足够重视，规范管理工作，适应社会发展的需要。 关键词：病历档案；规范管理；问题；对策 文献标识码：A 中图分类号：R197．323文章编号：l005—5916(2008)07—0523—02 医院病历档案简称病案，它是医护人员在对病人 认真、字迹潦草、主次诊断排列错误、诊断不明确、医学 进行诊断、治疗、护理等过程中形成的，是对疾病发生、 术语使用不规范、诊断名称不标准，未按国际疾病分类 发展和转归等诊疗过程进行的较为全面的原始记录， 要求填写，确诊日期及切口愈合情况不准确，危重病人 是医疗教学科研的重要资料，也是处理医疗纠纷的法 抢救或损伤、中毒的外部原因等项目漏填或空缺，未能 律依据，更是医院质量检查和考核的依据。所以，院方 及时记录病情和治疗情况等，造成统计记录指标不能 应该对这些病案进行规范科学的管理，并开发其隐藏 如实反映医疗质量。有的由实习生代为填写的住院病 的重要资源。本文试对目前基层医院病案管理存在的 历，未按规定及时记录上级医生查房时对病情的分析、 问题进行归纳并提出对策。 诊断和治疗意见；护理文件书写不规范，特别护理未写 1存在的问题 护理计划，医嘱常常漏填执行时间及签名，体温单的填 1．1思想认识不够，法律意识不强 写亦欠完整。 病历档案是医院的重要信息，随着医疗卫生事业 1．3 管理人员素质有待提高 的不断发展，日益受到医学界的重视，病历档案在医疗 病案管理人员知识更新不够，业务水平不高，部分 活动中的地位和作用也逐渐提高，病历档案管理已成 医院甚至没有安排专门的病案管理工作人员。医院在 为医院管理工作中不可忽视的重要组成部分。这些档 人才培养工作中，一般重视医疗技术人员素质的提高 案的数量非常的多，而且作用非常的大，但是目前有不 和继续教育，未把病案管理人员的素质提高纳入计划， 少医院没有从思想上重视它，对其重要性认识不够，没 造成病案管理人员没有进修学习的机会，更加缺乏系 有把它当成档案管理的重点，集中统一的加强管理。有 统的档案知识培训，许多病案管理人员的管理水平停 些工作者对病案工作存在偏见，没有认识到病案在医 留在经验上，缺乏创新和活力，甚至有的人连起码的收 疗、教学、科研中的重要作用，认为病案管理工作只是 集、整理、分类、编目等档案管理基础环节都不熟悉，整 收集、整理、借出、归还等任何人都能胜任的简单劳动 理不符合档案整理的要求，装订不科学，更谈不上编研 而随意安排人员。另外，医护人员的病案法律责任意识 利用了，致使病历档案为医、教、研服务的功能得不到 不强，病案其实是具有法律效力的文本。以前，病案的 有效的开发。 凭证作用一直没有引起人们的重视，没有意识到记录 1．4 管理手段落后 自己医疗行为的病历，日后很有可能成为医疗诉讼中 管理硬(软)件落后，亦是制约病历档案有效开发 维护医患双方合法权益的法律依据。不少案例中的诊 和利用的原因之一。病历档案管理硬件条件差、设备陈 疗记录缺乏客观记录，使病历不能成为真正意义上的 旧。大量长期积存的病历档案缺乏足够的保管空间