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√论当前各种肛瘘分类法 张福军天津中医药大学第一附属医院 指导：李竞 当今肛瘘的分类方法很多， 难以统一，其所以如此，是因为各种分类方法都存在 着缺点和不足，不丹--匕k一4K日好的为临床治疗提供确切的依据试述如下： 窦和瘘不分： “窦道是一个病理性盲管，由深部组织通向体表，只有一个外口”。“瘘是指连结体表 与脏腔或脏腔与脏腔之间的一种病理性管道”[1]。窦道采取中西医结合的方法，即按“去 腐生肌法”使用适当中西药(或结合手术)较易治愈，不需完全切开管道[2]。而“肛瘘手 术治疗的原则是将瘘管全部切开，……[33。但在现行各种肛瘘分类方法中却常把 二者混为一谈。如Goligher(1975)将肛瘘分为五类，每类中都包含窦道在内，如下： 1、皮下肛瘘：占10-15％，瘘管在肛周皮肤下部，内口在齿线处，较表浅，有时可是盲端 皮下外瘘(窦道)。 2、低位肛瘘：占60-70％，瘘管经过外括约肌皮下部或内括约肌下缘内口常在齿线附 近。有时可走盲端外瘘。 3、高位肛瘘：占15％，瘘管位置较高，与肛管直肠环接近，但不超过此环。内口常在齿 线附近。瘘管可穿过内、外括约肌，成斜形。有时无内口，呈盲端高位外瘘。 4、肛管直肠瘘：少见，占5％，有两种。一种是坐骨直肠窝型，瘘管在肛提肌之下，由于 肛提肌是斜形，因此瘘管开始处是在肛管环之上，内口可以是单个或多个，常在肛管直肠 环之下。一种是骨盆直肠型，瘘管在肛提肌之下，内口可以在肛管直肠环下或环上，也可 以是盲端外瘘，瘘与直肠不通。 5、高位肌间型肛瘘：极少见，常为盲端窦道。自齿线处向上伸展，瘘管在环肌与 纵肌之间，有时可在粘膜下，皮肤无外口，有时表现是一种内瘘形式，较少见[4]。 其分类中提到的“盲端皮下外瘘、“盲端外瘘”、“盲端高位外瘘”、“盲端窦道等 等。实际上都属于窦道范畴。 张庆荣基本采用了Parks的分类方法：(一)“括约肌间瘘的瘘管在内、外括约肌之 间，向下到肛门缘，成低位括约肌间瘘。内口在齿线附近，外口在肛门缘。…．．有的有高 位支管”…．．。．(二)“经过括约肌瘘……有的穿过括约肌后，分成两支，下支由肛门 周围穿出，上支向上到坐骨神经窝尖部。如再向上可穿过肛提肌到直肠旁组织，成骨盆直 肠瘘……”[5]。 全国肛肠协作组衡水会议(1975)制定的分类，在高位单纯性肛瘘中提到的“内盲瘘 和低位复杂性肛瘘中提到的“无高位内口的高位空腔”，也都指的是窦道。 其它的一些分类，有的虽未能明确提到“盲端窦道”或“高位空腔’’“高位支管”等 等，但在临床上窦道还是经常遇到的。如只在肛门周围皮肤处有外口而无内口者为“外 窦，只在肛管或直肠内有内口，肛门周围皮肤无外口者为“内窦 这些诊断为盲端外瘘、盲端窦道、高位空腔等治疗时习惯上都是造一个人工内口(或 外口)后，与治疗肛瘘一样，切开全部管道，否则难以治愈。增加了治疗难度，给病人带来 痛苦和危害，尤其是窦道顶端高达肛管直肠环平面者，当作高位肛瘘来治疗，很可能术后 会引起肛门功能减退。 高位肛瘘和低位肛瘘标准不明，界限不清。什么是高位肛瘘?什么是低位肛瘘有时难 以分清，请看各家的不同看法。 如“Mi 为界，将瘘道越过肛提肌(主要是耻骨直肠肌)的称为高位肛瘘，在肛提肌以下的称为低 位肛瘘”[6]。 其它如Goligher的高位肛瘘(占15％)，“瘘管位置较高，与肛管直肠环接近但不超过 此环，内口常在齿线附近”[7]。 1975年我国肛肠协作组标准：“高位单纯性肛瘘：仅有一个瘘管，内口在齿线或齿线 以上，管道行经在外括约肌深层以上或窜行于直肠粘膜下，而不穿过肌肉者。高位复杂性 肛瘘：有两个以上管道或支管和空腔，其主管道通过外括约肌深层以上或穿过直肠环有 一个或两个以上内口，内口在直肠环以上者。 以上这些分类中的“瘘道”“管道”“主管道位置较高…．．(接近或超过肛管直 ‘ 肠环平面)。但内口在齿线隐窝处。这样的肛瘘是不能称为高位肛瘘的。 当今学者比较一致的看法是肛瘘原发内口在肛隐窝。并认为肛门腺感染是肛瘘形成 的主要原因。因此，彻底切除原发的感染病灶是肛瘘手术中成败的关键，这些论述都肯定 了肛瘘的内口绝大多数在肛隐窝。 这一结论既然肯定内口在肛隐窝，只是“瘘道”“瘘管高达直肠环平面或其上。称