谢力子教授肛瘘手术的经验探讨.pdfVIP

人 才 培 第三章大肠肛门专科教育与葬 排便后有排不尽感，伴有舌质淡偏胖，舌苔厚腻，脉濡滑。这类患者往往是因为脾胃虚弱，运化水湿功 能失司，湿聚成痰，而成痰湿为患。湿性趋下，湿性黏滞而表现出上述症状。治疗宜健脾化痰除湿，可 选用二陈汤，三仁汤，六君子汤等化裁。 谢力子教授肛瘘手术的经验探讨 武明胜荣新奇 湖南省中医药研究院附属医院肛肠科 谢力子教授从医四十余年，融会贯通中西医结合理论，学验俱丰，尤专精于痔瘘病的临床诊治，其 手术操作过程精练、准确，治愈率高。现就谢教授诊治肛瘘的手术操作重点及其指导思路作一初探， 以飨同道。 l关于肛瘘手术的难度 肛瘘发病率高；在肛肠疾病中仅次于痔。肛瘘手术并不是一件很容易的事，其一是因肛管直肠周 围腔隙众多，组织疏松，其瘘道并非全部单一直管，往往错综复杂；再者肛瘘多为括约肌间瘘，手术过 程中如何尽可能少地损伤肛管正常结构，保持肛门正常形态和功能，对保证手术成功率亦是一个不容 忽视的问题；其三，肛门手术并非为清洁手术，且创面相对较大，分泌物较多，加之术后患者排便、排气 及肛门张弛会不可避免地对创面造成不良影响。如何将此影响降至最低，如何减轻患者的痛苦、缩短 愈合时间，也是当前肛肠科医师努力探索改进的问题；其四，肛瘘反复发作迁延不愈，管壁、管道、内口 三者作用孰轻孰重，对术式选择及术后疗效影响不容忽视。 2关于肛瘘手术的操作要点 2．1 对内口要充分扩创 正确处理肛瘘的内口已是肛肠界的共识，但何谓“正确处理”则很难有标准可言。谢教授认为肛 瘘多因肛腺感染所致。肛瘘手术重点是准确寻找和正确处理内口，即所谓“釜底抽薪”。但需要注意 的是肛腺导管走向不规则，深浅不一，呈葡萄状，故可能有的肛腺导管延伸至肛窦的齿线上方。谢教 延伸至肛周各个部位。故要求切开旷置内口或挂线时，最好由内口正上方探出(即由内口探出再向上 方切开)，以避免残留感染灶。同时，内口切开后将两侧黏膜组织结扎，充分敞开内口创面，以避免藏 污纳垢、创面引流不畅及残留病变腺导管。 2．2低位瘘道尽量切除 正确处理主管、支管是提高肛瘘手术治愈成功率的另一关键。日本鸣海裕行氏说：“肛瘘形成复 杂化、难治性原因有三：一为肛隐窝的持续感染；二是肛门直肠周围支持组织引起的排脓障碍；三是长 期感染以后产生了瘢痕组织。”谢教授认为：①一些低位肛瘘和肌间瘘感染伴浅在肛周脓肿时，可以行 早期根治手术，以避免因排脓障碍致其蔓延，增加后期治疗难度。②从一些报道看，瘘管切开或切除 术的愈合时间及复发率相差无几。但为减少疤痕和提高治愈率，对于一些直观易操作、不会增加更大 创面的瘘管最好采用切除术。高野正博也曾说过：“肛瘘术后复发原因很大程度上是对末梢瘘管处理 不彻底所致。”③有些医师认为，瘘管后壁的切除可能导致屏障作用降低而增加感染几率，但多年来的 实践证明瘘管后壁的切除并未增加肛瘘切除术术后感染几率。 2．3 灵活机变使用挂线 谢老在行括约肌间瘘或高位瘘手术时，往往采用瘘管部分切除术结合挂线术，即切至肛门缘外括 约肌深部时，用弯钳循瘘道穿过外括约肌深部，从内口穿出，在弯钳引导下挂线。弯钳较之探针有易 361 于穿越残余瘘道及肌层、避免假瘘，易于牵引橡皮筋及扩大下方创面，易于引流等优点。对于肛直环 的处理，谢教授则更倾向于一次性分段挂线治疗，而不太喜欢将肛直环先切开三分之一至二分之一再 挂线，认为这样对于术后肛门机能的恢复更为有利。对于蹄铁形瘘或弯道形瘘，谢教授则往往采用开 窗转位方法，将曲变直，实挂与虚挂结合，有效地缩短了治疗时间，减少了疤痕。 2．4创面处理不宜太保守 “谢教授常说：“为山九仞，功亏一篑。”如果肛瘘治疗的多方面做得很好，但由于创面引流