药疗事故的原因分析与防范.pdfVIP

·514· 药疗事故的原因分析与防范 路成吉(河南省新乡医学院第三附属医院，453003) 中图分类号：R994．11；R95文献标识码：B 药物不良事件(adverseevents．ADEs)是指误。如一患者怀疑感染，医生开有阿莫林胶囊与再 drug 与用药相联的机体损害，其中以药物不良反应 林冲剂同时服用，超剂量引起恶心、呕吐等胃肠反 adversereaction．ADR)和用药错误(medication应和严重哮喘。 drug elTOl)最常见…。据报道，我国每年有250万人因2．2用药剂量过失 ADEs而住院治疗，死亡19．22万人【21；我国5000如一位患者患急性痢疾，村卫生所肌注16万 万残疾人中1／3为听力残废，其致聋原因60％～庆大霉素后，转院治疗，医院又给8万庆大霉素注 80％属氨基糖苷类抗生素使用不当bo；在引起的医 射液肌注，继而医嘱又给予16万庆大霉素注射液 疗损害中，由药物原因导致的比例最大，近 静滴，在18小时内用量40万，致病人死亡。 20％14J。为此笔者总结本地区药疗事故，探讨防范2．3错用药物 措施，以供参考。 如一心梗病人，在抢救过程中，护士误将抢救 1药物不良反应(ADR) 有机磷中毒患者的阿托品注射液lmg肌注于心梗病 ADR是指在预防、诊断、治疗疾病或调节生 人，数天后，心梗病人抢救无效死亡。虽然错用的 理机能过程中，在合理用药时出现的任何有害的、 药物，不是直接使患者死亡的原因，但无疑是雪上 与作用目的无关的反应。这是药物的重要属性之 加霜。 一，在治疗疾病过程中是不可避免的。 2．4药物配伍错误 1．1患者个体差异 临床治疗病人多采用联合用药，配伍不当而引 ADR在不同的患者机体表现不一样。如一新 发的ADEs时有发生。 人院的患者到护理站测量体重时，短短的数分钟， 2．5操作意外事件 突然出现过敏反应，经家属介绍，该患者对青霉素 如静脉输液时药物外漏，特别是化疗药物和缩 过敏，疑是嗅到青霉素引起过敏性休克；又如一肿 血管等药物外漏后，未及时处置，引起组织坏死。 瘤患者使用正常剂量的硫鸟嘌呤化疗，由于该患者 3 ADEs的预防措施 红细胞中转甲基酶活性降低，使药物不能转化降低 3．1实行科学管理 毒性，出现血药浓度升高，产生毒性。 医院的药品管理与使用是医疗安全的重要组成 1．2药物质量问题 部分。要严格执行医疗卫生管理法律法规，药品管 不同生产厂家、不同工艺的同品种药品质量差 理法律法规，诊疗护理操作常规等；要规范工作程 异很大。如有的厂家生产的清开灵注射液．过敏反 序，避免随意性，划分责任范围，把ADEs消灭在 应发生率极高。 萌芽状态；要制定工作标准，认真考核，从小从早 2用药错误 抓起，养成良好习惯，避免标准流于形式；要完善 用药错误是药物在医疗单位、患者及家属管理 药品管理、使用等环节的质量控制。在采购方面， 下发生的、可防止的、因其用法用量不当所致的事 从正规渠道购进，防止假药、劣药流人。在贮存方 件，既有技术方面的原因，也有责任心的问题。 面，严格贮存条件，保证药品质量。在使用时，不 2．1用药原则错误 使用变质药品，不出售过期失效药品。特殊药品按 用药原则错误引发的医疗事故主要有：诊断不 照规定调配；要做好ADEs的监测报告工作；强化 明确如漏诊、误诊时的用药错误。如非肿瘤患者诊 计算机信息管理，注重网络信息分析，使管理信息 断为肿瘤使用化疗药物；异名同化学成份用药错