全数字化病案的探讨.pdfVIP

电子病历 2006中国数字医学论坛论文集 形和照片甚至声音等临床诊断信息，协助医生做出诊断；在诊断后计算机还可提示一系列问题，帮助医生证 实其诊断，以制定治疗方案，进行质量检查等日常文书工作；并且可通过联网直接进行院内外信息交流。 电脑化病历系统是综合了检查信息、医疗、影像、医疗指令的新型病历；比纸张型病历的信息管理更迅 速有用，临床诊断更方便，医生更容易收到反馈信息，能保证医疗质量，杜绝不完整病历，节省时间等等。 实时、方便、迅速、规范、科学、准确，便于研究分析和管理保存，传输方便迅速，这就是DCR无可比拟的 优越性。 Information 我国的医院信息系统(Hospital System，HIS)发展大体经过三个阶段： 1．孤立阶段。 2。部门级阶段。 3．目前发展的阶段，是较为完整的集成的HIS。这一阶段的主要特征是：从医院的总体上把握信息系统 上的功能，围绕病人在医院活动的各个环节构造系统的整体框架结构，各系统之间信息高度共享，这就是新 一代的HIS。 HIS是围绕医院各项活动而建立的，而医院各项活动又是以病人为中心展开的，如果把系统作为一个链 条，每个部门就像是链条上的一个环节。从挂号到住院登记、病房、辅诊科室，再到结账收费、病案编目；在这 个链条中传递着病人信息和其费用信息，这就是HIS的主线，而管理信息是其派生信息。所以说病案信息是 HIS的主线。 在医嘱管理中，实现完全按医生的临床需要忠实地记录医嘱，并兼顾划价收费．要求有如门诊挂号收费 系统、药房药库系统、住院管理系统、物资系统、病房管理系统、检验管理系统、手术室管理系统、影像图像管 理系统等等。 一、数字化的基础工作 医院病案系统包括门诊病人管理，住院病人管理，检验信息管理(包括联机采集)，检查信息管理(报告 表格，图像采集与应用)，药品管理，经济管理各个环节，其信息内容不仅包括结构化的文字信息，还包括自 由文本、图像、声音、视频、音频等。 值得强调的是：DCR是无意识的数字化，是在各类数据采集自动化、数字化的基础上产生的DCR；而不是 有意识的将人工采集或非数字化采集的信息转化为数字化的。这就要求医院的数字化基础，应有如下功能： 1．检验检查设备已有数字化接口，能将其数据自动输人电脑，并人HIS；对CT等图像信息也是通过设备 的数字化接口并人HIS。 2．临床护士将采集的数据如血压体温等直接输入病房的电脑。 3．在病房医生工作站中，以病人为核心，提供医嘱，病历书写，检验检查申请和其报告阅读等综合功能。 4．大量采用IC卡、条形码、扫描仪、OCR技术等进行自动读入HIS。 5．在病案编目程序中，按照人类思维习惯提供辅助编目的功能。 6．病案实行表格式，屏幕自动提供显示选择，最大限度减少冗余数据，全院范围信息自动更新保持一致；通过 全文检索技术，超文本技术对病案进行有效的处理。 7．带有数据字典、英文字典、在线翻译、知识库、辅助诊断库等以辅助工作。 二、统一性、通用性及代码问题 DCR要求对信息内容的组织和数据库的结构表示建立一套规范来统一不同的业务系统。 考虑到软件移植和维护修改，必须实现通用化设计，按商品化软件的开发要求开发。实际上要做到：(1： 软件与平台无关；(2)与医院的规模特性无关。 在整体设计时要根据医院的管理和信息的流程，找出本质的主流，分清主支流的关系，处理好功能和结 构的关系。抽象、确立系统中各局部系统的功能集和各局部系统之问的依赖关系，系统的功能和相互依赖酗 ·26· 2006中国数字医学论坛论文集 电子病历 结构，要充分体现通用化的需要，以便使软件在流程(结构上)和功能上具有较好的通用性。 需做到以下几点： 1．制定科学合理的工作规范，要求医院向规范靠拢，而不能系统迁就医院。 2．推荐合符数字化病案的标准格式。 3。推荐科学合理的信息流程和信息汇集点。 4摊荐全套的标准代码和标准的数据字典。 设计系统方面，需从以下三方面采取措施： (1)通用性设计信息流程管理过程的模型化，通过科学的管理模式和合理的信息流程来设计系统； (2)灵活多样的信息