在公路上增设平面交叉道口或者桥涵申请表.doc

在公路上增设平面交叉道口或者桥涵申请表 [ ]审 号 申请人 单位名称(公章) 地 址 法定代表人 联系电话 经办人 联系电话 施工单位 单位名称 地 址 法定代表人 联系电话 经办人 联系电话 申请事项 具体 位置 在 公路 侧（ 行） Km+ m增设 米宽道口一处； Km+ m增设 米宽道口一处。 其他说明： 。 用途 □规划路连接 □单位(小区)开口 □施工临时开口 □其它 接口 形式 □ 十字交叉 □ 丁字交叉 □其它交叉 交通组织 □ 右进右出 □ 允许左转进出 □借用非机动车道通行 □ 信号灯控制 申请 期限 □临时 200 年 月 日起至 200 年 月 日止 □长期 挖掘面积 挖掘位置 长（m） 宽（m） 面积（㎡） 深（m） 车行道 人行道 隔离带 绿化带 路 肩 边 沟 占用面 积 占用位置 长（m） 宽（m） 面积（㎡） 高（m） 车行道 人行道 中心隔离带 机非隔离带 绿化带 路 肩 边 沟 申请期限 20 年 月 日起至 20 年 月 日止 申请人签字（盖章）： 年 月 日