在公路两侧控制区内.doc

在公路两侧控制区内 埋设管线、修建公路服务等设施许可 1、申请书（主要理由、详细地点、工程期限等）； 2、安全承诺书； 3、申请人身份证明材料（个人申请——提供身份证复印件；单位申请——提供营业执照或法人登记证复印件、申请人联系方式、地址）； 4、《公路两侧控制区内埋设管线、修建公路服务等设施》申请表； 5、规划许可证或建设批文（较大工程项目）； 6、一般项目需平面设计简图，较大工程项目需设计图及设计、施工单位的资质证明； 7、服务设施需提供土地使用权证明。 申请书 市公路局： 为改善我**居民饮水条件，解决饮水困难问题，经场委会研究决定在我场范围内进行水改。由于管道要沿公路路肩铺设，地点位于毛通公路K**+***M-K**+***M处，需挖掘公路路肩进行铺设，工程期限为**天。管道埋设完成后，即恢复公路原貌。 特此请示 ****** ****年**月**日 安全承诺书 为切实防范和杜绝工程建设中的各种不安全因素，实现“安全工程”目标，本单位特作如下承诺： 一、保证在施工现场进出口醒目处设立施工安全(警示)规则。 二、制定施工安全管理管理机构和安全管理责任制，配备工程建设项目专职安全员，并认真落实各项施工安全管理规定。 三、所有工程建设施工作业人员都要是经过安全教育和技术操作培训，特殊工种的作业人员须有相应的技术资质证书。 四、工程建设中安全管理的重点场所，地点部位等处都要设立醒目的警示标志。 五、建筑施工中需要的各种材料堆积、使用要符合安全管理规定，并严格执行安全操作规程。 六、工程建设施工期间发生任何安全责任事故，本单位愿承担一切责任。 承诺单位（签字并盖章）：　　　　　　　　　 ****年**月**日 编号：[**** ]字第 ** 号 路政许（****）**号 路政管理许可申请表 申请单位（个人）签章： ****** 申请时间： ****年**月**日 受理单位： 仙桃市公路管理局 申请人： *** 地址： *** 法人代表： *** 电话：*** 联系人： *** 地址： *** 电话：*** 申请地点： 县 道 *** 线（路） ** 公路 +K**+***M—K**+***M米 申请事由：****进行水改，需在公路两侧控制区内挖掘公路路肩铺设管道。 申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）： K**+***M K**+***M **KM（左侧） 九合垸 剅河 陈场 （注：如此栏不能完全满足时可另附图） 申请事项具体内容： 申请事项:在公路两侧控制区内埋设管线。 具体内容:****进行水改，需要利用公路两侧建筑控制区埋设管线，位于毛通公路K**+***M—K**+***M，共****米，施工期为**天。 （注：包括申请事项涉及公路及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时可另附书面材料。） 时效：**日 申请实施起止时间：****年**月**日至****年**月**日 安全保障措施：1、及时运走弃土；2、设置安全警示标志，设专人指挥交通。3、负责埋设管线使用期间的安全保障。 修复、改建公路的措施或者补偿数额：因施工造成公路损害，由申请人无偿按标准修复。 许 可 审 批 栏 现场勘验审定项目 项 目 数量 单位 时间 收费标准 金额 在公路两侧控制区内埋设管线 ** 米 **天 100元/M ** 勘验或经办人：*** ***?? **年**月**日 县（区）路政管理部门意见： 请领导审示。 经办人：*** **** 年**月** 日 同意许可。