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中西医结合急症学的临床实习教学体会 李俊 曾瑞峰 叶烨 （广东省中医院急诊科，广东广州 510120 ） 急诊医学作为新兴的二级临床学科，通过同仁们的努力，得到了一定的发展，急诊医学， 特别在我国特殊背景下诞生的中西医结合急症学，其发展仍然相对迟缓。 我校与 2008 年起开展中西医结合急诊内科学科目，同年起开始招收中西医结合急症学 的硕士研究生。对于刚刚开始起步的中西医结合急症学，内容涉及心肺脑复苏以及严重创伤、 各类休克、中毒、多脏器功能不全的救治等，具有临床决策的特殊性。传统的教学方法常难 以达到培养学生特殊临床思维方式和临床技能的目的。要进一步发展本学科，当务之急最重 要的措施之一则是加强急诊医学教学的基本建设，培养具备全面急诊、急救专业技术人才的 培养已是当务之急。如何进一步做好这一工作．还需要更多的探讨和努力。在讨论如何开展 中西医结合急症学的本科教育的过程中，我们积累了一些认识，现我们的带教经验和体会总 结如下。 一、强调急诊科临床实习的实用性，训练学生的特殊临床思维 急诊科要面对的病人多，疾病病种多，病情多变复杂。涉及多系统急症，包括心、脑血 管、呼吸、消化等内科系统和普外、骨科、脑外、胸外、泌尿外、创伤等外科系统疾病以及 小儿、妇产等各科病人。 实习生无论从书本中学习的知识，或是在各专科实习中获得的知识，多为典型的案例， 缺乏与实际情况相结合。急诊科的工作往往更注重实用性，在急诊科遇到的病种往往是多个 系统的、复杂的疾病，或者是未知、未确诊的疾病，需要急诊科医生进行确诊、分流。因此 需要急诊科医生进既具备各专科知识，又具大局观。同时急、危、重的病人常常伴有隐匿性， 因时间紧迫，在思维方式和临床决策上，有别于其他临床学科先按患者临床资料并以常见多 发病优先的原则，做出病因、病变部位、性质诊断并做出病情严重程度判断而后进行处理的 思维模式。急诊科是以“重病推定”原则，将诊疗重点放在最可能致命的、最严重的问题以 及导致病情急性加重的病因和诱因上，并以最简捷、有效的措施，快速处理危及患者生命的 各种情况，故急诊的工作特点往往是“先开枪再瞄准”。为抢救赢得时间和机会，待生命体 征平稳后再行病因处理。其三，急诊科的病人的复杂性，在书面上往往是没有提及的，因此 急诊的工作往往是基于理论知识，同时又在理论知识之上，更多的注重实用性，实效性。这 方面恰恰是实习学生在其它地方的学习、实习中欠缺的。 我们科的带教，在实习开始时即灌注给实习生这种特殊的急诊特有的临床思维，将急诊 医学临床特点贯穿在理论教学和实践教学的始终，重点训练学生特殊的逻辑思维方式，使学 生在进行急诊时能将致命性疾病放在首位，从重症到轻症进行综合分析，以增强学生在短时 间内识别危重病情并予以正确施救的能力。 二、重视实习生在诊疗过程中的参与，培养学生对疾病的独立思维能力 由于上述急诊科的特殊性，所以我科带教更多的注重是急诊科实习学生的综合能力培 养。我科要求带教过程中，在病情允许的情况下，先让实习生通过望、闻、问、切，视、触、 叩、听，独立思考并提出诊断、鉴别诊断及治疗措施，再让带教老师进行讲解，提出诊断及 处理原则上存在的不足，各个系统病症治疗上的矛盾所在，分析主次矛盾，并解析目前的治 疗思路等。 特别是提高学生的临床诊断技能，急诊科时间紧、诊疗条件差、病种复杂多样，对诊断 能力的要求更加重要。所以我科要求带教加强对急诊疾病特征的把握，提高学生根据疾病特 征诊断疾病的能力。 三、放手不放眼，培养临床实习医生的基本操作能力 在急诊科有更多的机会学习并相对独立地进行各种急救操作技术，如气管插管术、深静 脉置管、胸腹腔穿刺术、洗胃术、外科清创术、静脉切开术、骨折外固定等。通过不断实践， 充分掌握现场急救技术和外科基本功。 急救处理刻不容缓，如急性心肌梗死，心跳骤停，急性活动性大出血等。急诊教学几乎 没有示教病例，即使在临床见习或实习时有抢救示范病例，因时间紧迫，带教老师也不可能 详细介绍抢救过程和原理。因此我科每周均由通过市 120 考核的医生进行小课学习，利用多 媒体、人体模型，对实习生进行院前急诊技能的培训，如心肺复苏、电除颤、气管插管、伤 口的包扎、固定及搬运等。 通过急诊科的实习，培养实习生的急救的基本技能，从而弥补在其它科室的病房不多见 的具体操作技能的实习，为今后从事临床工作，更好地为病人服务，打下良好的基础。