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让教育充满爱 ——常州市西新桥小学“168爱生行动”记载表 时间：2011年—2012学年第一学期 教师： 1.结对学生基本情况 姓 名 性 别 出生年月 班 级 家庭住址 联系电话 学 生 家 长 情 况 父亲 母亲 结对原因 2.谈心家访情况记载 时间 地点 谈心家访内容 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 3.义务补课（心理咨询）情况记载 时间 地点 补课咨询内容 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 4.结对学生成长情况记录 5、教师个人师德建设活动感受与体会 4