医院靠制度促诚信当好医保基金守门人.pdfVIP

／ 垮 ^ 筝]J 医院靠制度促诚信当好医保基金守 秒人～ 李文娟 摘要：党的十六届三中全会提出，要建立健全社会信用体系， 心医院白2000年启动医保至今已有7个年头，在医保管理过程 增强全社会的信用意识。三甲医院是医疗保险制度平稳运行、 中，我们发现由于经济利益驱动、社会道德缺失、监督管理不力、 有序推进的重要实施单位，具有提供医疗服务和控制医保费用 法规政策滞后等因素，导致医院医保运作中出现和可能出现欺 的双重作用。针对医保制度在医院运行中出现的和可能出现的 诈行为有： 欺诈行为，制订相应的控制措施h依靠制度规范医疗服务行为， ①冒名顶替就医、住院。菲参保人员以参保人员名义就诊、 力促医院诚信医保，自觉分担医保基金风险，当好医保基金的守 住院；未超过起付线或年度内未住院的参保患者，以已超出起付 门人。 线或年度内多次住院的参保患者的名义就诊住院；参保单位医 关键词：医疗欺诈；诚信制度；医疗诚信；基金安全 保经办人员利用职务之便，使用参保人年度内可享受的医疗费 中图分类号：F123．16文献标识码：A 用金额冒名顶替看病报销；医务人员在参保患者不知情的情况 文章编号：CN43—1027／F(2008)6—191—01 下，利用患者Ic卡、医保手册等有效证件编造医疗费用、手续， 作者：湖南省邵阳市中心医院医保办；湖南，邵阳，422000 向医保机构申请报销。②病种作假。将工伤、车祸、自杀、他伤 等非医保支付病种改为医保支付病种进行欺诈，套取医保基金。 信用无论对一个人，还足一个单位、一个社区、一个国家都 ③诊疗项目作假。将美容、保健、护肤、洁齿等非医保支付项目 具有持久的影响力，信用就是资格，信用就是财富。党的十六届 改成医保支付项目；将彩超、多普勒等需先部分自付的特诊项目 三中全会指出，要建立健全社会信用体系，增强全社会的信用意 改成多次普通检查项目如黑白B超、脑电图等。④药品作假。 识。在大力提倡社会诚信的今天，与生命息息相关的医疗诚信 将医保不予支付的自费药、保健药、滋补药等换成治疗药品进行 尤显重要与迫切。定点医疗机构与医保经办机构的合作是以医 处方记账，盗取医保基金。⑤收费作假。自立项日、分解项目、 疗服务协议的形式明确各自的权力和义务，进行医疗服务的供 给和支付，二者共同的目的都是为广大参保职工服务，但在对待 套用项目等收取不合理费用。⑥住院床位作假。挂床住院：办 医疗费用方面，医院方考虑更多的是保证医疗安全和发展高、 理住院手续而实际不占床，只在作检验和治疗时回病室；一床多 人：同一病床同时收治数名住院病人。⑦医疗文书作假。为获 新、尖技术；医保经办机构则要求基金支付确保满足参保职工基 得医疗保险待遇，编造、伪造门诊或住院病历、相关的检查化验 本医疗需求基础上的合理检在、治疗和用药。邵阳市中心医院 是邵阳市唯一的一家三级甲等医院，于2000年正式启动医保工单、诊断证明书、住院病志记录等。⑧证明作假。为骗取特门报 作，承担着全市及周边地市绝大多数急、危、重症病人的救治和 销或转外院手续，出具与实际情况不相符合的证明材料等。这 下级医院转诊病人的诊治工作，集中了全市高、新、尖